新京報(bào)訊（記者戴軒）記者從西城區(qū)獲悉，首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心落地西城，上周在京運(yùn)行。隨著國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)間的壁壘打通，購(gòu)買相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)雙險(xiǎn)同步結(jié)算。
“以前商保報(bào)銷，單據(jù)得攢一沓，報(bào)銷的錢到賬少則三五天，多則要等十多天。現(xiàn)在醫(yī)保、商保一起結(jié)算，患者也不用自己準(zhǔn)備材料和墊錢了。”隨著首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心上周在京運(yùn)行，患者余海為在積水潭醫(yī)院享受到了便捷。
首個(gè)全國(guó)性“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心落地西城。新京報(bào)記者 薛珺 攝
記者從西城區(qū)了解到，該中心是國(guó)家醫(yī)保局以醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保發(fā)展的試點(diǎn)項(xiàng)目，由西城區(qū)承接，面向全國(guó)范圍開(kāi)展。隨著國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)與商業(yè)健康保險(xiǎn)間的壁壘打通，購(gòu)買相應(yīng)商保的患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端能夠?qū)崿F(xiàn)雙險(xiǎn)同步結(jié)算。
目前患者有兩種選擇。一種是“快賠”：在完成常規(guī)醫(yī)保結(jié)算后，患者只需在保險(xiǎn)公司App上“一鍵授權(quán)”，系統(tǒng)就會(huì)自動(dòng)調(diào)取加密的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)。該中心按規(guī)則計(jì)算理賠金額并反饋給保險(xiǎn)公司，最快兩三天就能完成賠付，全程無(wú)需患者再上傳任何單據(jù)，一定程度縮短了傳統(tǒng)理賠模式下動(dòng)輒數(shù)天甚至數(shù)周的等待期。
另一種是“直賠”：患者在結(jié)算窗口，先后出示醫(yī)保碼和已綁定支持該功能商保產(chǎn)品的個(gè)人支付碼，系統(tǒng)實(shí)時(shí)完成醫(yī)保報(bào)銷、商保賠付及個(gè)人自費(fèi)結(jié)算，患者無(wú)需墊付一分錢，款項(xiàng)當(dāng)場(chǎng)結(jié)清。
中心運(yùn)營(yíng)負(fù)責(zé)人周向鵬介紹，人保壽險(xiǎn)、中郵保險(xiǎn)、農(nóng)銀人壽的部分團(tuán)體補(bǔ)充保險(xiǎn)支持“快賠”，長(zhǎng)城人壽、中國(guó)平安的部分團(tuán)體健康保障產(chǎn)品支持“直賠”。協(xié)和醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院等已率先實(shí)現(xiàn)“直賠”。下一步，該中心還將接入更多保險(xiǎn)公司和產(chǎn)品。
除了患者直接享受到的便捷，該中心還將推動(dòng)一系列惠民功能落地。比如“產(chǎn)品精算”功能，可以利用國(guó)家醫(yī)保海量真實(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)產(chǎn)品提供精準(zhǔn)依據(jù)。換句話說(shuō)，商保產(chǎn)品將更符合大眾需求，更準(zhǔn)確地吸引更多人參保。
“過(guò)去由于缺乏可靠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)，慢性病患者或既往癥人群常被商保拒之門外。”周向鵬解釋，“現(xiàn)在，基于全量醫(yī)保數(shù)據(jù)的科學(xué)分析分類，保險(xiǎn)公司能精準(zhǔn)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)出覆蓋這些人群的產(chǎn)品?！边@不僅讓長(zhǎng)期被排除人群獲得“醫(yī)保+商?！彪p重守護(hù)，也可以釋放商保市場(chǎng)潛力。目前，首款運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)針對(duì)創(chuàng)新藥使用專門設(shè)計(jì)的“好藥無(wú)憂?！碑a(chǎn)品已經(jīng)上線，定價(jià)低于市面上的同類產(chǎn)品，展現(xiàn)了使用醫(yī)保數(shù)據(jù)促進(jìn)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥使用和研發(fā)的巨大潛力。
該中心提供的“智能核?！惫δ苓€有望簡(jiǎn)化參保流程，降低投保門檻；“高效核賠”功能則利用醫(yī)保數(shù)據(jù)驗(yàn)證能力，為保險(xiǎn)公司筑起風(fēng)控防火墻，保障公平賠付，有效降低調(diào)查成本、縮短賠付周期。
周向鵬說(shuō)，該中心將持續(xù)完善平臺(tái)功能，加速推動(dòng)更多保險(xiǎn)公司上線適配產(chǎn)品，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋廣度和深度，深入挖掘醫(yī)保數(shù)據(jù)價(jià)值，助力開(kāi)發(fā)貼合公眾需求的普惠型健康險(xiǎn)。
西城區(qū)數(shù)據(jù)局副局長(zhǎng)馬振峰介紹，很多保險(xiǎn)公司總部聚集于西城區(qū)。在這里打造清分結(jié)算中心，可以實(shí)現(xiàn)國(guó)家醫(yī)保數(shù)據(jù)與保險(xiǎn)總公司以最高效的“總對(duì)總”模式直接對(duì)接協(xié)作，提升運(yùn)行效率。
國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇表示，該中心利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)賦能創(chuàng)新發(fā)展，是革命性應(yīng)用場(chǎng)景。西城區(qū)積極開(kāi)展試點(diǎn)工作，充分展現(xiàn)了數(shù)據(jù)與健康、金融結(jié)合產(chǎn)生的巨大影響力和廣闊的發(fā)展前景。
編輯 張磊
校對(duì) 柳寶慶
